Fonctionnement de la mutuelle entreprise

Jordan Belly

Qu’est-ce qu’une mutuelle d’entreprise ?

La complémentaire santé d’entreprise, également appelée mutuelle collective, est un dispositif d’assurance santé mis en place depuis 2016 afin de protéger les collaborateurs et dirigeants d’une société. Elle offre des protections adaptées aux spécificités des employés et/ou de leur structure professionnelle. Dans certains cas, la protection peut s’élargir aux ayants droit du salarié, avec ou sans contribution financière de la part de l’employeur, c’est ce que l’on appelle communément la mutuelle famille.

Les chefs d’entreprise sont tenus de subventionner au moins la moitié de la cotisation de la mutuelle collective de leurs salariés et ont la possibilité de définir des protections différentes en fonction des catégories professionnelles, par exemple, en différenciant les cadres et les non-cadres. Des arrêts de la Cour de cassation en 2013 ont validé cette approche.

La mutuelle d’entreprise s’appuie sur un principe d’entraide, en proposant les mêmes protections pour tous les employés d’une société (ou d’une catégorie spécifique de personnel). 

Le contrat santé collectif peut être « responsable »

Les contrats de mutuelle santé souscrits collectivement sont majoritairement des contrats responsables. A ce titre, ils doivent respecter les exigences du « contrat responsable », telles qu’énoncées dans la loi de financement de la Sécurité sociale pour l’année 2014. Le contrat responsable vise à inciter les patients et les prestataires de santé à adopter des comportements responsables pour réduire le déficit de l’Assurance maladie. 

Cela implique notamment le respect du parcours de soins coordonnés, la prise en charge du ticket modérateur et des plafonds de remboursement pour certains soins, ainsi que des franchises sur les soins de ville et la pharmacie.

Une entreprise qui souhaite offrir à ses salariés de meilleures garanties peut opter pour un contrat non responsable mais elle supportera des cotisations plus élevées sans bénéficier des avantages fiscaux et sociaux associés aux contrats responsables. 

Quelles entreprises sont concernées par la mutuelle entreprise ?

La mutuelle entreprise, parfois désignée comme « mutuelle de groupe » ou « mutuelle collective », s’applique à l’ensemble des structures du secteur privé employant des salariés. Cela inclut les entreprises, les associations et les fédérations. Les bénévoles d’associations ne sont pas concernés par cette obligation légale.

En revanche, l’adhésion à une mutuelle collective ne concerne pas certaines catégories de travailleurs. Les travailleurs non-salariés, les entrepreneurs individuels et les chefs d’entreprise non-salariés de leur propre entreprise ne sont pas éligibles à ce type d’assurance santé.

Quels sont les avantages de la mutuelle d’entreprise pour les salariés ?

La mutuelle d’entreprise offre des avantages pour le salarié. Voici quelques exemples :

• La prise en charge employeur : depuis le 1er janvier 2016, l’employeur doit financer au moins 50 % de la cotisation de la complémentaire santé. Cela réduit le coût pour les employés.
• Des tarifs avantageux : les contrats collectifs sont généralement moins coûteux que les contrats individuels. Ils sont négociés pour un groupe de personnes, ce qui permet de bénéficier de garanties équivalentes à un prix inférieur grâce à la mutualisation du risque.

Cependant, il convient de noter un inconvénient fiscal :

• Imposition de la cotisation employeur : depuis janvier 2013, la part de la cotisation payée par l’employeur est imposable. La mutuelle collective est considérée comme un avantage en argent à déclarer au fisc. Cela entraîne une augmentation des impôts de 90 à 150 euros pour chaque salarié concerné.

Peut-on refuser une mutuelle d’entreprise ?

La réponse est généralement non : la complémentaire santé collective a un caractère obligatoire. Mais dans certaines situations spécifiques, un salarié peut refuser une mutuelle d’entreprise. Voici la liste des cas de dispense d’adhésion :

Assurance santé individuelle existante : dans le cas où le salarié dispose déjà d’une mutuelle individuelle, il a la possibilité de différer son adhésion jusqu’à l’échéance de son contrat. L’employé doit fournir un justificatif de couverture en précisant la date anniversaire de son contrat actuel. Lorsqu’elle arrive, le salarié est tenu d’adhérer à la mutuelle d’entreprise.

Couverture par une autre mutuelle à adhésion obligatoire : la protection par le contrat obligatoire de son conjoint, ou par une autre mutuelle imposée, constitue aussi une dispense d’adhésion. L’employé doit la justifier.

Bénéficiaires la Complémentaire santé solidaire : les salariés éligibles à la Complémentaire santé solidaire (CSS) peuvent se dispenser d’affiliation à la mutuelle d’entreprise tant qu’ils en bénéficient. La CSS résulte de la fusion de la CMU-C et de  l’ACS (aide à la complémentaire santé).

Salariés en CDD : un salarié en CDD de moins de 12 mois peut demander une dispense d’adhésion s’il en fait la demande. Si le CDD est supérieur à 12 mois, le salarié peut également être dispensé d’affiliation s’il justifie d’une couverture santé complémentaire souscrite par ailleurs. Un décret du 30 décembre 2015 a instauré une aide pour l’adhésion au contrat collectif pour les salariés précaires.

Salariés travaillant pour plusieurs employeurs  : en cas d’employeurs multiples, un salarié déjà couvert par un contrat collectif peut refuser de souscrire aux autres contrats. Il doit justifier de cette protection par écrit auprès des autres employeurs.

Salariés travaillant à temps très partiel : le salarié qui travaille 15 heures ou moins par semaine peut choisir de ne pas adhérer à la mutuelle d’entreprise. Le salarié peut, sous certaines conditions, obtenir de la part de son employeur le « versement santé » pour financer sa couverture complémentaire individuelle. Les différents motifs de dispense sont ouverts de plein droit aux salariés, qu’ils aient ou non été prévus lors de l’instauration du régime obligatoire dans l’entreprise.

Comment faire la demande de dispense de la mutuelle d’entreprise ?

Quel que soit le motif de dispense invoqué et sous réserve que ce motif soit recevable, le salarié doit effectuer sa demande de dispense d’adhésion par écrit à son employeur. Le cas échéant, il devra joindre les justificatifs nécessaires à l’appui de sa demande.

La demande de dispense doit être effectuée par le salarié. Une fois cette dispense accordée, c’est ensuite à l’employeur de gérer les dispenses. Il doit ainsi veiller, chaque année, à obtenir des salariés concernés les justificatifs nécessaires.

En cas de manquement à cette obligation, l’employeur s’expose à ce que l’Urssaf remette en cause le caractère obligatoire de la mutuelle collective instaurée. Ce qui aurait pour conséquence de lui faire perdre les exonérations de charges sociales accordées au titre de ce régime.

Comment choisir la mutuelle d’entreprise ?

Un contrat d’assurance santé entreprise doit respecter un panier de soins minimal et être compatible avec la convention collective quand il y a lieu. Face à la diversité des offres, l’employeur peut par exemple se référer à un classement des meilleures mutuelles pour une entreprise ou utiliser un comparateur en ligne.

Opter pour une mutuelle adaptée aux besoins des salariés est indispensable. Le choix peut varier selon leurs spécificités (moyenne d’âge, famille ou non, revenus moyens, type d’activité etc.). L’employeur doit donc vérifier les garanties, la possibilité d’ajouter des renforts optionnels et d’étendre la couverture aux ayants droit. Les tarifs proposés, la distinction entre cadres et non-cadres et l’historique de l’organisme d’assurance sont également des critères importants à considérer.